FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
RUANG RAWAT : TANGGAL DIRAWAT
I. IDENTITAS KLIEN | |||||||||||||||||||||||
Nama : | L/P | Tanggal Pengkajian: | |||||||||||||||||||||
Umur : | | No. RM : | |||||||||||||||||||||
Informan : | | | | ||||||||||||||||||||
II. ALASAN MASUK ……………………………………………………………………………………………………………………………….. (data saat dikaji) …………………………………………………………………………………………………….. Masalah Keperaatan : | |||||||||||||||||||||||
III. FAKTOR PREDISPOSISI | |||||||||||||||||||||||
1. Pernah mengalami gangguan jwa dimasa lalu | o Ya | o Tidak | |||||||||||||||||||||
2.Pengobatan sebelumnya | o Berhasil | o Kurang berhasil | o Tidak berhasil | ||||||||||||||||||||
3. | Pelaku/Usia | Korban/Usia | Saksi/Usia | ||||||||||||||||||||
Aniaya Fisik | - | - | - | ||||||||||||||||||||
Aniaya Seksual | - | - | - | ||||||||||||||||||||
Penolakan | - | - | - | ||||||||||||||||||||
Kekerasan Dalam Keluarga | - | - | - | ||||||||||||||||||||
Tindakan criminal | - | - | - | ||||||||||||||||||||
Jelaskan Masalah Keperawatan | | | | ||||||||||||||||||||
4. Apakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? | |||||||||||||||||||||||
| o Ya | o Tidak | | ||||||||||||||||||||
Hubungan Keluarga Masalah Keperawatan | Gejala | Riwayat pengobatan/perawatan | |||||||||||||||||||||
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan …………………………………………………………… Masalah Keperawatan | |||||||||||||||||||||||
IV. FISIK | | | | ||||||||||||||||||||
1. Tanda vital: TD: | N: | R: | S: | ||||||||||||||||||||
2. Ukuran TB: | BB: | Turun: | Naik: | ||||||||||||||||||||
3. Keluhan Fisik | o Ya | o Tidak | | ||||||||||||||||||||
Jelaskan Masalah Keperawatan | | | | ||||||||||||||||||||
V. PSIKOSOSIAL | | | | ||||||||||||||||||||
1. Genogram Jelaskan: (pola asuh, org yg tinggal serumah, komunikasi dlm rmh, pengambilan keputusan, herediter) Masalah Keperawatan | | | |||||||||||||||||||||
2. Konsep Diri a. Citra tubuh : b. Identitas : c. Peran : d. Ideal diri : e. Harga diri : Masalah keperawatan | | | |||||||||||||||||||||
3. Hubungan social a. Orang yang terdekat : b. Peran serta dam kegiatan kelompok/masyarakat : c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: | |||||||||||||||||||||||
4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan: b. Kegiatan ibadah: Masalah keperawatan | | | |||||||||||||||||||||
VI. SATUS MENTAL | | | |||||||||||||||||||||
1. Penampilan | | | |||||||||||||||||||||
o Tidak rapih | o Penggunaan pakaian tdk sesuai | o Cara berpakaian tdk seperti biasanya | |||||||||||||||||||||
Jelaskan Masalah keperawatan | | | |||||||||||||||||||||
2. Pembicaraan | | | | ||||||||||||||||||||
o Cepat | o Keras | o Gagap | o Inkohern | ||||||||||||||||||||
o Apatis | o Lambat | o Membisu | o Tidak mampu memulai pembicaraan | ||||||||||||||||||||
Jelaskan Masalah keperawatan | | | |||||||||||||||||||||
3. Aktivitas motorik | | | | ||||||||||||||||||||
o Lesu | o Tegang | o gelisah | o Agtasi | ||||||||||||||||||||
o Tik | o Grimasen | o tremor | o Kompulsif | ||||||||||||||||||||
Jelaskan Masalah keperawatan | | | |||||||||||||||||||||
4. Alam perasaan | | | | ||||||||||||||||||||
o Sedih | o Ketakutan | o Putus asa | o Khawatir | ||||||||||||||||||||
o Gembira berlebihan | | | | ||||||||||||||||||||
Jelaskan Masalah keperawatan | | | |||||||||||||||||||||
5. Afek | | | | ||||||||||||||||||||
o Datar | o Tumpul | o Labil | o Tidak sesuai | ||||||||||||||||||||
Jelaskan Masalah keperawatan | | | |||||||||||||||||||||
6. Interaksi selama wawancara | | | |||||||||||||||||||||
o Bermusuhan | o Tdk kooperatif | o Mudah tersinggung | o Kontak mata kurang | ||||||||||||||||||||
o Defensif | o Curiga | | | ||||||||||||||||||||
Jelaskan Masalah keperawatan | | | |||||||||||||||||||||
7. Persepsi Halusinasi | | | | ||||||||||||||||||||
o Penglihatan | o Pendengaran | o Penghidu | o Perabaan | ||||||||||||||||||||
o Pengecapan | | | | ||||||||||||||||||||
Jelaskan Masalah keperwatan | | | |||||||||||||||||||||
8. Proses piker | | | | ||||||||||||||||||||
o Sirkumtansial | o Tangensial | o Blocking | o Kehilangan asosiasi | ||||||||||||||||||||
o Flifht of ideas | o Pengulangan pembicaraan/perseverasi | ||||||||||||||||||||||
Jelaskan Masalah keperawatan | | | |||||||||||||||||||||
9. Isi piker | | | |||||||||||||||||||||
o Obsesi | o Fobia | o Hipokondria | |||||||||||||||||||||
o Depersonalisasi | o Ide yang terkait | o Pikiran magis | | ||||||||||||||||||||
Waham | | | | ||||||||||||||||||||
o Agama | o Somatik | o Kebesaran | o Curiga | ||||||||||||||||||||
o Nihilistic | o Sisip pikir | o Siar pikir | o Kontrol pikir | ||||||||||||||||||||
Jelaskan Masalah keperawatan | | | |||||||||||||||||||||
10. Tingkat kesadaran | | | | ||||||||||||||||||||
o o Bingung | o Sedasi | o Stupor | | ||||||||||||||||||||
Disorientasi | | | | ||||||||||||||||||||
o Waktu | o Tempat | o Orang | | ||||||||||||||||||||
Jelaskan Masalah keperawatan | | | |||||||||||||||||||||
11. Memori | | | | ||||||||||||||||||||
o Gangguan daya ingat jangka panjang | o Gangguan daya ingat jangka pendek | ||||||||||||||||||||||
o Gangguan daya ingat saat ini | o Konfabulasi | ||||||||||||||||||||||
Jelaskan Masalah keperawatan | | | |||||||||||||||||||||
12. Tingkat kesadaran dan berhitung | | | |||||||||||||||||||||
o Mudah beralih | o Tidak mampu konsentrasi | Tidak mampu berhitung sederhana | |||||||||||||||||||||
Jelaskan Masalah keperawatan | | | |||||||||||||||||||||
13. Kemampuan penilaian | | | | ||||||||||||||||||||
o Gangguan ringan | o Gangguan bermakna | ||||||||||||||||||||||
Jelaskan Masalah keperawatan | | | |||||||||||||||||||||
14. Daya tilik diri | | | | ||||||||||||||||||||
o Mengingkari penyakit yang diderita | o Menyalahkan hal-hal diluar drinya | ||||||||||||||||||||||
Jelaskan Masalah keperawatan | | | |||||||||||||||||||||
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan | | | |||
o Bantuan minimal | o Bantuan total | | |||
2. Defekasi/berkemih | | | |||
o Bantuan minimal | o Bantuan total | | |||
3. Mandi | | | |||
o Bantuan minimal | o Bantuan total | | |||
4. Berpakaian/berhias | | | |||
o Bantuan minimal | o Bantuan total | | |||
5. Istirahat dan tidur | | | |||
o Tidur siang lama o Tidur malam lama o Aktivitas sebelum/setelah tidur | | ||||
6. Penggunaan obat | | | |||
o Bantuan minimal | o Bantuan total | | |||
7. Pemeliharaan kesehatan | | ||||
Perawatan lanjutan | o Ya | o Tidak | |||
Sistem pendukung | o Ya | o Tidak | |||
8. Aktivitas di dalam rumah | | ||||
Mempersiapkan makanan Menjaga kerapihan Mencuci pakaian Mengatur keuangan | o Ya | o Tidak | |||
9. Ativitas di luar rumah | | | |||
Belanja Transportasi Lain – lain Jelaskan Masalah keperawatan | o Ya | o Tidak | |||
VIII. MEKANISME KOPING | | ||||
Adaptif | Maladaptif | ||||
o Bicara dengan orang lain o Mampu menyelesaikan masalah o Teknik relokasi o Aktivitas konstruksi o Olah raga o Lainnya Masalah keperawatan | o Minum alcohol o Reaksi lambat/berlebihan o Bekerja berlebihan o Menghindar o Mencederai diri o Lainnya | ||||
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN | | ||||
o Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan o Masalah dengan pendidikan, uraiakan o Masalah dengan pekerjaan, uraikan o Masalah dengan perumahan, uraian o Masalah dengan ekonomi, uraikan o Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan o Masalah lainnya, uraikan Masalah keperawatan | |||||
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG | | ||||
o Penyakit jiwa o Factor predisposisi o Koping o Lainnya Masalah keperawatan | o System pendukung o Penyakit fisik o Obat-obatan | ||||
XI. ASPEK MEDIK Diagnosa medic Terapi medic | | ||||