Selasa, 20 Desember 2011

tugas keperawatan jiwa (heru agung prayoga)


FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
RUANG RAWAT :                                                         TANGGAL DIRAWAT
I.                    IDENTITAS KLIEN
Nama          :
L/P
Tanggal Pengkajian:
Umur          :

No. RM                      :
Informan    :



II.                  ALASAN MASUK
………………………………………………………………………………………………………………………………..
(data saat dikaji) ……………………………………………………………………………………………………..
Masalah Keperaatan :
III.                FAKTOR PREDISPOSISI
1.      Pernah mengalami gangguan jwa dimasa lalu
o   Ya
o   Tidak
2.Pengobatan sebelumnya
o   Berhasil
o   Kurang berhasil
o   Tidak berhasil
3.
Pelaku/Usia
Korban/Usia
Saksi/Usia
Aniaya Fisik
-
-
-
Aniaya Seksual
-
-
-
Penolakan
-
-
-
Kekerasan Dalam Keluarga
-
-
-
Tindakan criminal
-
-
-
Jelaskan
Masalah Keperawatan



4. Apakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

o   Ya
o   Tidak

Hubungan Keluarga
Masalah Keperawatan
Gejala
Riwayat pengobatan/perawatan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ……………………………………………………………
    Masalah Keperawatan
IV.                FISIK



1.      Tanda vital: TD:
N:
R:
S:
2.      Ukuran        TB:
BB:
Turun:
Naik:
3.      Keluhan Fisik
o   Ya
o   Tidak

Jelaskan
Masalah Keperawatan



V.                  PSIKOSOSIAL



1.      Genogram
Jelaskan: (pola asuh, org yg tinggal serumah, komunikasi dlm rmh, pengambilan keputusan, herediter)
Masalah Keperawatan


2.      Konsep Diri
a.      Citra tubuh :
b.      Identitas :
c.       Peran :
d.      Ideal diri :
e.      Harga diri :
Masalah keperawatan


3.      Hubungan social
a.      Orang yang terdekat :
b.      Peran serta dam kegiatan kelompok/masyarakat :
c.       Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
4.      Spiritual
a.      Nilai dan keyakinan:
b.      Kegiatan ibadah:
Masalah keperawatan



VI.                SATUS MENTAL


1.      Penampilan



o   Tidak rapih
o   Penggunaan pakaian tdk sesuai
o   Cara berpakaian tdk seperti biasanya

Jelaskan
Masalah keperawatan


2.      Pembicaraan



o   Cepat
o   Keras
o   Gagap
o   Inkohern
o   Apatis
o   Lambat
o   Membisu
o   Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan
Masalah keperawatan


3.      Aktivitas motorik



o   Lesu
o   Tegang
o   gelisah
o   Agtasi
o   Tik
o   Grimasen
o   tremor
o   Kompulsif
Jelaskan
Masalah keperawatan


4.      Alam perasaan



o   Sedih
o   Ketakutan
o   Putus asa
o   Khawatir
o   Gembira berlebihan



Jelaskan
Masalah keperawatan


5.      Afek



o   Datar
o   Tumpul
o   Labil
o   Tidak sesuai
Jelaskan
Masalah keperawatan


6.      Interaksi selama wawancara


o   Bermusuhan
o   Tdk kooperatif
o   Mudah tersinggung
o   Kontak mata kurang
o   Defensif
o   Curiga


Jelaskan
Masalah keperawatan


7.      Persepsi
Halusinasi



o   Penglihatan
o   Pendengaran
o   Penghidu
o   Perabaan
o   Pengecapan



Jelaskan
Masalah keperwatan


8.      Proses piker



o   Sirkumtansial
o   Tangensial
o   Blocking
o   Kehilangan asosiasi
o   Flifht of ideas
o   Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan
Masalah keperawatan


9.      Isi piker


o   Obsesi
o   Fobia
o   Hipokondria
o   Depersonalisasi
o   Ide yang terkait
o   Pikiran magis

Waham



o   Agama
o   Somatik
o   Kebesaran
o   Curiga
o   Nihilistic
o   Sisip pikir
o   Siar pikir
o   Kontrol pikir
Jelaskan
Masalah keperawatan


10.  Tingkat kesadaran



o    
o   Bingung
o   Sedasi
o   Stupor

Disorientasi



o   Waktu
o   Tempat
o   Orang

Jelaskan
Masalah keperawatan


11.  Memori



o   Gangguan daya ingat jangka panjang
o   Gangguan daya ingat jangka pendek
o   Gangguan daya ingat saat ini
o   Konfabulasi
Jelaskan
Masalah keperawatan


12.  Tingkat kesadaran dan berhitung


o   Mudah beralih
o   Tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan
Masalah keperawatan


13.  Kemampuan penilaian



o   Gangguan ringan
o   Gangguan bermakna
Jelaskan
Masalah keperawatan


14.  Daya tilik diri



o   Mengingkari penyakit yang diderita
o   Menyalahkan hal-hal diluar drinya
Jelaskan
Masalah keperawatan


VII.                       KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1.      Makan


o   Bantuan minimal
o   Bantuan total

2.      Defekasi/berkemih


o   Bantuan minimal
o   Bantuan total

3.      Mandi


o   Bantuan minimal
o   Bantuan total

4.      Berpakaian/berhias


o   Bantuan minimal
o   Bantuan total

5.      Istirahat dan tidur


o   Tidur siang lama
o   Tidur malam lama
o   Aktivitas sebelum/setelah tidur

6.      Penggunaan obat


o   Bantuan minimal
o   Bantuan total

7.      Pemeliharaan kesehatan

Perawatan lanjutan
o   Ya
o   Tidak
Sistem pendukung
o   Ya
o   Tidak
8.      Aktivitas di dalam  rumah

Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan
Mencuci pakaian
Mengatur keuangan
o   Ya
o   Tidak
9.      Ativitas di luar rumah


Belanja
Transportasi
Lain – lain
Jelaskan
Masalah keperawatan
o   Ya
o   Tidak
VIII.            MEKANISME KOPING

Adaptif
Maladaptif
o   Bicara dengan orang lain
o   Mampu menyelesaikan masalah
o   Teknik relokasi
o   Aktivitas konstruksi
o   Olah raga
o   Lainnya
Masalah keperawatan
o   Minum alcohol
o   Reaksi lambat/berlebihan
o   Bekerja berlebihan
o   Menghindar
o   Mencederai diri
o   Lainnya
IX.                MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

o   Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
o   Masalah dengan pendidikan, uraiakan
o   Masalah dengan pekerjaan, uraikan
o   Masalah dengan perumahan, uraian
o   Masalah dengan ekonomi, uraikan
o   Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
o   Masalah lainnya, uraikan
Masalah keperawatan
X.                  KURANG PENGETAHUAN TENTANG

o   Penyakit jiwa
o   Factor predisposisi
o   Koping
o   Lainnya
Masalah keperawatan
o   System pendukung
o   Penyakit fisik
o   Obat-obatan
XI.                ASPEK MEDIK
Diagnosa medic
Terapi medic